Хронічна серцева недостатність

лікар кардіолог Налигач А.А.

Хронічна серцева недостатність (ХСН) – синдром різних захворювань ССС, що призводять до зниження насосної функції серця (порушення скорочення і, меншою мірою, розслаблення), хронічної гіперактивації нейрогормональных систем і проявляється задишкою, серцебиттям, підвищеною стомлюваністю, надмірної затримкою рідини в організмі та обмеженням фізичної активності.

Патогенез серцевої недостатності :

1. Основний пусковий механізм серцевої недостатності – зниження скорочувальної здатності міокарда і падіння серцевого викиду, що викликає зменшення перфузії органів і активацію компенсаторних механізмів (симпатико-адреналової системи, ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та ін).
2. Катехоламіни (норадреналін) викликають периферичну вазоконстрикцію артеріол і венул, збільшують венозний повернення до серця і вирівнюють до норми знижений серцевих викид (компенсаторна реакція). Проте надалі активація симпатикоадреналовой системи призводить до прогресування серцевої недостатності (катехоламіни активують РААС, тахікардія погіршує наповнення серця в діастолу та ін. реакції декомпенсації).
3. Спазм ниркових артеріол + гіпоперфузія нирок на тлі серцевої недостатності активація РААС гіперпродукція ангіотензину II (потужний вазопрессор; потенціює гіпертрофії і ремоделювання міокарда) і альдостерону (підвищує реабсорбцію натрію і осмоляльність плазми, активує продукцію АДГ, який затримує воду). Зростання ОЦК з одного боку нормалізує серцевий викид (компенсація), з іншого – потенціює дилатацію і пошкодження серця (декомпенсація).
4. У розвитку серцевої недостатності важлива роль належить також ендотеліальної дисфункції судин (зниження продукції ендотеліального вазорелаксирующего фактора), гіперпродукції ряду цитокінів: ІЛ, ФНП (порушує транспорт іонів кальцію всередину клітин, інгібує ПВК-дегидрогеназу, приводячи до дефіциту АТФ, запускає апоптоз кардіоміоцитів).

Основні клінічні прояви хронічної серцевої недостатності:

1. Суб’єктивні прояви:

• задишка – найбільш частий і ранній симптом серцевої недостатності, спочатку з’являється тільки при фізичному навантаженні, по мірі прогресування захворювання і в спокої; задишка часто виникає в положенні лежачи і зникає в положенні сидячи
• швидка стомлюваність, виражена загальна та м’язова слабкість (за рахунок зниження перфузії м’язів і їх кисневого голодування); втрата маси тіла (із-за активації ФНП і розвитку синдрому мальабсорбції)
• серцебиття (частіше з-за синусової тахікардії) – спочатку турбують хворих під час навантаження або при швидкому підйомі АТ, по мірі прогресування серцевої недостатності – і в спокої
• напади задухи ночами (серцева астма) – напади різко вираженої задишки, що виникають в нічний час, супроводжуються відчуттям нестачі повітря, почуттям страху смерті
• кашель – зазвичай сухий, з’являється після або під час фізичного навантаження (за венозного застою в легенях, набряку слизової бронхів і подразнення кашльових рецепторів); у важких випадках може бути вологий кашель з відділенням великої кількості пінистого, рожевої мокротою (при розвитку набряку легенів)
• периферичні набряки – спочатку виникає легка пастозність і локальна набряклість в області стоп і гомілок, переважно до вечора, до ранку набряки зникають; по мірі прогресування серцевої нелостатності набряки стають поширеними, локалізуються не тільки в ділянці стоп, гомілок, гомілок, але і в області стегон, мошонки, передньої стінки живота, в поперековій області; крайній ступінь набрякового синдрому – анасарка – масивний, поширений набряк з асцитом і гідротораксом
• порушення виділення сечі (олігурія, ніктурія – переважання нічного діурезу над денним)
• біль, відчуття тяжкості і розпирання в правому підребер’ї – з’являються при збільшенні печінки, зумовлені розтягуванням гліссонової капсули
  2. Об’єктивні прояви:
• вимушене сидяче або напівсидяче положення хворих з опущеними вниз ногами або горизонтальне положення з високо піднятим узголів’ям
• акроціаноз шкіри і видимих слизових, найбільш виражений в дистальних відділах кінцівок, на губах, кінчику носа, вушних раковинах, подногтевых просторів, супроводжується похолоданням шкіри кінцівок, трофічними порушеннями шкіри (сухість, лущення) і нігтів (ламкість, тьмяність) (із-за зниження перфузії периферичних тканин, посиленою екстракції тканинами кисню і збільшення відновленого гемоглобіну)
• периферичні набряки (аж до асциту і гідроторакс): розташовуються симетрично, залишають після натискання пальцем глибоку ямку, яка потім поступово згладжується; шкіра в області набряків гладка, блискуча, спочатку м’яка, а при тривалих набряках стає щільною; на місці набряків можуть утворюватися бульбашки, які розкриваються і з них витікає рідина, вогнища некрозу, надриви шкіри
• набухання і пульсація шийних вен (при розвитку правошлуночкової недостатності)
• позитивний симптом Плеша (печінково-югулярная проба) – при спокійному диханні хворого проводиться натискання долонею на збільшену печінку, що викликає посилене набухання шийних вен
• атрофія скелетної мускулатури (біцепса, м’язів тенара та гіпотенара, скроневих і жувальних м’язів), зниження маси тіла, різко виражене зменшення підшкірно-жирової клітковини («серцева кахексія»).

Фізикальне дослідження:

1. органів дихання: інспіраторний тахіпное; перкуторно: притуплення ззаду в нижніх відділах легень; аускультативно: крепітація і вологі хрипи на фоні жорсткого або ослабленого везикулярного дихання в нижніх відділах
2. серцево-судинної системи: пульс прискорений, малого наповнення і напруження, часто аритмичен; АТ знижений (САД більше ніж ДАД); пальпаторно верхівковий поштовх розлитий, зміщений вліво і вниз; перкуторно межі серця розширені вліво; аускультативно тахікардія і різні аритмії, часто протодіастолічний ритм галопу
3. органів черевної порожнини: здуття живота (метеоризм), пальпаторно – болючість в правому підребер’ї; печінка збільшена, болюча при пальпації, поверхня її гладка, край закруглений, при великому застої – систолічна пульсація (вибухання в систолу і зменшення в діастолу); асцит.

ПРОФІЛАКТИКА

Серцева недостатність не входить в список тих захворювань, які виліковуються на 100%. Далеко не всі пацієнти здатні вилікуватися. Тому, якщо такий шанс є, краще нічим з вищесказаного не нехтувати. А якщо вилікуватися не можна, то постаратися не погіршувати ситуацію. Або постаратися якомога більше сповільнити погіршення. У разі, якщо вилікуватися вдалося чи ні бажання заробляти собі настільки неприємну хворобу. Потрібно стежити за правильним харчуванням для поставки в організм достатньої кількості вітамінів для серця. Чи не зловживати малорухливим способом життя і постаратися звести до мінімуму шкідливі звички або повністю відмовитися від них.

Також не можна забувати відвідувати лікаря для проведення профілактичних перевірок. Чим раніше хвороба буде виявлена, тим більше шансів вилікуватися. У рішенні останнього питання стане в нагоді не тільки використання спеціальних препаратів, але і підібрана під індивідуальні особливості організму програма фізичних вправ.

ФІЗИЧНА АКТИВНІСТЬ З КОРИСТЮ ДЛЯ СЕРЦЯ

Не секрет, що серцево-судинні захворювання найчастіше виникають при зайвих навантаженнях не серце або, навпаки, гіподинамії. І та, і інша крайність призводять до порушень роботи серця. Тому, якщо лікар діагностував серцеву недостатність, пацієнту в якості лікування і одночасно профілактики для уповільнення розвитку захворювання потрібно лікувальна фізкультура, яка допоможе привести серцевий м’яз в необхідний тонус. Для отримання максимально корисного ефекту і зниження ризику для здоров’я необхідно заздалегідь порадитися з лікарем, щоб він призначив курс ЛФК. Надалі необхідно ретельно дотримуватися отриманим вказівкам.

Потрібно пам’ятати, що в разі загострення серцевої недостатності фізичні навантаження застосовувати не можна.

ОСНОВНІ ПОРАДИ ЩОДО ВИКОНАННЯ ВПРАВ

Оскільки серце тож працює досить важко, не можна давати йому відразу велике навантаження. Тому, якщо фізичні стан дозволяє, то можна займатися саме ЛФК. Однак, якщо фізичний стан досить гнітюче, краще обійтися дихальною гімнастикою і мінімальної зарядкою вранці. Коли організм зміцніє, дозволяється переходити до більш інтенсивним фізичним вправам. І згодом зайнятися яким-небудь спортом. наприклад:

• плавання;
• їзда на велосипеді;
• лижі;
• біг підтюпцем.

В ідеалі тренування слід робити кожен день. Але якщо не виходить, то постаратися приділяти час вправ при серцевій недостатності хоча б 5 разів на тиждень. Також потрібно бути обережним при заняттях на вулиці, якщо там:

• занадто спекотно;
• надто холодно;
• занадто волого.

В цьому випадку краще перенести тренування додому або в спортзал. Або, в таких випадках американські медики жителям великих міст радять гуляти по довгих торговим центрам. Така прогулянка цілком може замінити тренування.

ОСНОВНІ ПРАВИЛА ЗАНЯТЬ

При серцевої недостатності настійно рекомендується дотримуватися порядку дій під час занять. Це дозволить максимально знизити ризик негативного результату при тренуванні. У структуру занять повинні входити:

• Розминка. У ній повинна відбуватися повільна розтяжка всіх м’язів організму. Вона необхідна навіть не стільки для серця, скільки для підтримки загального тонусу м’язів, які можуть постраждати при розвитку захворювання.
• Аеробні вправи. Їх мета – зміцнити серце і легені, а також підвищити ефективність використання споживаного організмом кисню. Найчастіше краща ходьба і, якщо дозволить лікар, плавання і лижі.
• Якщо стан організму поліпшується. Те до попередніх двох пунктів можна додати силові тренування. Однак ні в якому разі не можна відразу включати їх в програму. Дані вправи можна починати робити тільки з дозволу лікаря.
• Заминка. Являє собою ті ж самі вправи, що і при розминці. Її використання важливо з точки зору правильності проведення будь-якого тренування.

Після завершення необхідно хоча б 5 хвилин перепочити. Однак, краще робити це сидячи, лягати вкрай небажано. Починати тренування можна з 10-15 хвилин, поступово збільшуючи час тренувань хоча б до 20-30 хвилин.

АЕРОБНІ ВПРАВИ

Наведемо список найбільш поширених вправ, призначених для профілактики серцевої недостатності.

• Сісти на стілець, щоб руки вільно могли висіти. По черзі піднімати ліву і праву руки. Коли рука піднімається, робити вдих. Коли опускається – видих. Повторити хоча б 5 разів.
• Вправа стоячи. Будь-яка з ніг відводиться в сторону, при цьому робиться вдих. Рука утримується 2-3 секунди, після чого опускається на видиху. Те ж саме зробити з іншою ногою. Повторити по 5 разів для кожної ноги.
• Кругові рухи тулубом за годинниковою і проти годинникової стрілки повторюються 5-10 разів.
• Вправа на стільці. Сидячи на стільці імітувати повільну їзду на велосипеді, перебираючи ногами. Вправа робити протягом 30-40 секунд.
• Аналогічно до попереднього імітувати часту ходьбу. Коліна піднімати настільки високо, наскільки дозволяє тіло. Повторювати вправу 2-3 хвилини.